关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的定义,美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。一、病因及筛查RSA的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同:妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致(一)解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。[专家观点或推荐]建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。(二)患者的血栓前状态血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。[专家观点或推荐]目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。(三)遗传因素夫妇染色体异常:有2%~5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常;胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,但随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外,有报道显示,流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高。[专家观点或推荐]建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。(四)内分泌因素[专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第3天检测催乳素(PRL)、FSH、LH、雌激素、雄激素,排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。(五)感染因素生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。[专家观点或推荐]不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查,对于既往有晚期RSA病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。(六)免疫因素近年来,生殖免疫研究表明,RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。(1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等,以排除SLE、RA等自身免疫疾病。(2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。(3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。(七)其他不良因素RSA还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好[1,3]。[专家观点或推荐]临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响,在流产病因筛查时,应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露,指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是,部分患者可能同时存在多种致病因素,应尽可能全面地对各种因素进行排查。
什么是输卵管积水?慢性输卵管炎的类型有多种,而输卵管积水就是其中的一种。输卵管积水的形成是因为,由于输卵管伞端粘连闭锁,粘膜细胞的分泌液积存于管腔内,或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连,阻塞后形成输卵管积脓,当管腔内的脓细胞被吸收后,最终成为水样液体,也有的液体被吸收剩下一个空壳,当做造影时显示出积水影。按积水的程度的不同可分为三度轻度:输卵管壁光滑,伞端扩张,造影剂进入盆腔呈碎片状弥散;中度:输卵管走行迂曲甚至缠绕成团可见伞端位置上举固定,壶腹部及伞部扩张(管径<15mm ),造影剂进入盆腔呈团片状。重度:输卵管重度度积水重度为峡部,壶腹部和伞部同时扩张(管径≥15mm ) 或呈囊状扩张或呈蜡肠样结段扩张改变,造影剂在伞端末或盆腔内呈块状、结节状 、串珠状或滴状包裹持久不散;有输卵管积水怎么办?输卵管积水中含有微生物、组织碎片及一些毒性物质,当这些潴留在输卵管内的液体返流至宫腔时可干扰胚胎在子宫内膜的着床,同时输卵管内的积水促使组织释放出细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性物质,直接或间接转运至子宫内膜同样影响子宫内膜的容受性。因此输卵管积水可影响胚胎的着床率,妊娠率,并增加宫外孕的几率及流产率。处理方法1腹腔镜下输卵管伞端或壶腹部造口术输卵管伞端或壶腹部造口术可将积水引流到腹腔,不影响同侧卵巢血流及其储备功能, 另外, 造口后部分输卵管可恢复功能, 但再孕率只有20%,引流后3个月容易复发并且所需的费用较高。适合积水较多,有明显阴道排液症状,积水直径>3cm,超声明显的患者。2B 超引导下行经阴道输卵管积水抽吸术经阴道输卵管积水抽吸术可降低输卵管内压力, 防止积水流向宫腔, 方法简单、易操作, 对病人的损伤少, 费用低, 不影响卵巢功能, 但输卵管积水容易很快复发, 适合在积水较轻,直径<3cm的IVF患者,可在取卵后抽吸积水。可以有效的提高IVF患者的胚胎植入率及临床妊娠率。3腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术此种方法可使局部血流阻力轻微增加, 但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响,术后积水不容易复发, 且能在有效改善IVF 临床结局的同时不降低卵巢反应性, 可减低异位妊娠率及流产率,是拟行IVF术前输卵管积水预处理较理想的手术方式。4腹腔镜下输卵管切除术适合积水较严重者,其缺点是可能对卵巢储备功能有一定的影响。有输卵管积水的患者最好选择正规医院,进行咨询、评估,选择适合自己的治疗方案。
现代医学证实,不孕症不是一种病,是多种疾病的共同临床表现。不孕症病因包括男女双方全身性和生殖系统的多种疾病。女方因素包括:全身、卵巢、输卵管、宫腔、宫颈、阴道等疾病。男方因素包括:全身、精液异常、输精
很多的姐妹又陆续踏上试管的征程,而试管最核心的就是促排卵方案,理解了促排卵也就明白了试管的本质,而这个过程也是最复杂的地方。下面就同大家介绍我中心最常用的几种促排卵方案。1、长方案(黄体期长方案)适用人群:年龄小于35岁、B超检查窦卵泡数>7个,基础FSH≤10mIU/mL,卵巢储备功能较好的患者。方法:治疗周期前的黄体中期(月经周期第19-21天或排卵后第5-7天)行阴道超声检查。检查提示无异常后给予短效GnRH-a(降调),14后复诊,根据血激素水平及阴道超声评估是否达到降调标准。然后选择合适的促排卵药物及启动剂量,至优势卵泡18-20mm左右注射夜针促进卵子成熟。夜针后36小时左右取卵。2、卵泡期长效长方案适用人群:卵巢储备功能正常的人群、子宫内膜异位症人群;月经第二天卵泡不均匀的高反应、正常反应人群可使用;高龄患者增加鲜胚移植机率可使用。一般不用于低反应患者。方法:月经第1-3天,行血激素水平及阴道超声检查提示无异常后,给予长效GnRH-a3.75mg(降调)肌注,28天后复诊,评估是否达到降调标准。余同长方案。3、拮抗剂方案适用人群:主要用于高反应患者,如:PCOS、AMH较高者、窦卵泡数较多者、既往有OHSS病史者。亦可应用于卵巢功能低下或既往促排卵治疗低反应者、微刺激方案抑制内源性LH峰、常规方案反复失败者。方法:月经第2-4天,根据血激素水平及阴道超声的结果及患者的自身情况,拮抗方案有两种:固定方案和灵活方案,医生会根据每个人的情况个体化选择,一般至少3个优势卵泡≥17mm以后注射夜针,36小时左右取卵。4、卵泡期高孕激素状态下卵巢刺激方案(PPOS方案)适用人群:反复在卵泡期卵巢刺激因早发LH峰而早排卵,GnRH-ant抑制作用不敏感者,暂不行胚胎移植的常规卵巢刺激患者,此方案可降低卵巢刺激药物成本。方法:患者于月经第2-3天查看双侧卵巢卵泡情况及检测激素水平,卵泡直径需<7-8mm,E2<70pg/ml,开始使用Gn,可同时口服CC(氯米芬,50mg/d)或LE(来曲唑,2.5-5mg/d)。同时加用安宫黄体酮8-10mg/d。后续每隔2-4天行阴道超声检查监测卵泡生长的数量及大小,直到超声监测到至少有3个卵泡直径达到18mm或优势卵泡达到20mm时注射夜针,36-38小时后取卵,取卵需全胚冷冻,后续再行冻胚移植。5、微刺激方案适用人群:卵巢储备功能减退者;年轻、有生育要求的恶性肿瘤患者;反复常规IVF助孕失败者。方法:月经第2-4天,根据血激素水平及阴道超声的结果及患者的自身情况,医生决定启动药物及剂量,一般促排卵药物剂量不超过150U,可以加或不加口服药物(克罗米芬或来曲唑),促排卵后期可能会加用拮抗剂以防止取卵前排卵,根据卵泡直径及血激素结果适时夜针,36小时左右取卵。优点:使用促排卵药物相对较少,对卵巢的刺激较轻微,可以每月连续促排卵,进而累积储存胚胎。6、自然周期方案适用人群:高龄卵巢低储备POR患者,尤其基础FSH>18-20IU/L或者基础雌激素水平>50pg/ml者;既往乳腺恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤等不宜卵巢刺激的患者;反复常规IVF治疗失败者。方法:月经10天左右开始阴道超声监测卵泡,卵泡直径14mm左右开始行血激素检测,根据卵泡直径及血激素结果适时夜针。简而言之,适合你的,才是最好的!究竟哪个方案适合你,还需要医生根据您的年龄、AMH、基础窦卵泡数、基础FSH、体重、BMI、及既往的促排卵对药物的反应为你“量身制定”。
封闭抗体 在正常孕妇的血清中,存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体,它可抑制淋巴细胞反应(MLR),封闭母体淋巴细胞对培养的滋养层的细胞毒作用,防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物,并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子(MIF),故称其为封闭抗体(blocking antibodies,BA) 免疫治疗 对于反复性自然流产的患者先进行APLA(封闭抗体)检查,如果APLA阴性,则采用丈夫淋巴细胞主动免疫疗法。具体疗程为妊娠前注射治疗3-4次,复查APLA,如APLA转为阳性,则可计划受孕(包括监测排卵、促排卵、人工授精、试管婴儿等),妊娠后加强注射治疗3次。 一、治疗前准备 1.在临床上,首先要与患者进行更全面的沟通了解,确保夫妻双方都同意做封闭抗体的检查,并且对患者的既往病史也需要进行一定的了解。 2.化验丈夫血(或第三个体,男女均可):乙肝、肝炎系列、梅毒、HIV(半年内有效),并签署相关知情同意书,制定免疫治疗计划表。 二、抽血前注意事项 1. 供血者抽血前3天忌发热、感冒等病理状态。供血者与治疗者前后三天内不服用抗生素类药物,三天前减少烟酒及忌食油腻刺激性食物,注射后一周内不宜吃海鲜。(双方或单方遇生病不适不宜进行免疫治疗,病愈康复后方可继续治疗,月经期治疗不影响疗效) 2. 供血者抽血前请空腹(下午治疗者9点后空腹)。 三、打针后注意事项 1. 24小时内针眼少接触水;一周内饮食忌辛辣、油腻、海鲜等易致过敏食物。 2. 打针后针眼处出现红肿、痒、硬结等局部反应为正常反应,若很痒可热/冷敷,忌抓挠;若出现全身发热超过38℃,或过敏,请就近就医。
1.试管婴儿的流程?①男女双方进行术前准备,包括化验肝肾功能、染色体等项目,两证准备(夫妻双方身份证、结婚证);术前准备约需要2月时间;②男女双方化验单、两证齐备后在主诊医生处建治疗档案,签署知情同意书,确定治疗方案;③根据所定治疗方案和女方月经周期进入促排卵、移植、妊娠诊断等过程,这个过程约需1~2月时间。总之,做试管婴儿全程下来需要3~4月时间。术前准备、手术、移植等所有过程均在门诊完成,无需住院。2.试管婴儿的治疗步骤?促排卵(10~14天左右)→取卵+取精→将卵子和精子在体外授精→胚胎体外培养2~6天→胚胎移植+黄体支持(阴道塞黄体酮等药物)→移植后14天左右来医院验孕(抽血、验尿)判断是否怀孕→若怀孕,则过2~3周进行第一次超声检查(一超)→2~3周后进行第二次超声检查(二超)→一般二超后即可以从洪医生处毕业,转往产科建卡和产检。3.试管婴儿的费用?我院一次试管婴儿(一代、二代)的费用在2~3万元左右,由于用药个体差异、药量不同,费用会相应增减。(微信公众号:洪岭医生)